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社名または団体名
(個人応募の方は個人名)
団体(個人)名フリガナ
担当部局等
申込責任者
(連絡担当者)
郵便番号  -
住所
参加エリア
電話番号
FAX番号
メールアドレス
作品タイトル
作品タイトルフリガナ
放送年月日
放送局名
※制作会社の方は必ずご記入ください。
収録時間  分
他のコンクールへの参加
プロデューサー(制作責任者)
ディレクター(取材・制作者)
制作意図・
アピールポイント等

※300字以内
作品概要・
作品のあらすじ等

※300字以内
特記事項
(他人の著作物の使用など、著作権・著作隣接権・肖像権等に関する上映に際しての注意点)
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